Ból kręgosłupa jest jednym z najczęstszych powodów wizyty u ortopedy. Badania obrazowe kręgosłupa są szeroko dostępne, ale trafne postawienie diagnozy jest skomplikowane i często wiąże się z licznymi pytaniami pacjentów. Wielu chorych jest przekonanych, że rezonans magnetyczny (MRI) „zobaczy wszystko” i wytyczy dalszą ścieżkę postępowania. Czasami rodzi to poważne konflikty, bo pacjent dostający skierowanie na zdjęcie RTG lub tomografię komputerową (CT) ma poczucie, że lekarz go po prostu zbywa.
Tymczasem, to nie jest kwestia „lepsze kontra gorsze” albo „droższe kontra tańsze”. RTG, CT i MRI – trzy główne badania obrazowe używane do diagnostyki kręgosłupa – istotnie się od siebie różnią i każde może dostarczyć informacji nieosiągalnych innymi sposobami. Wybór dobrego badania to nie rutyna – to ważna decyzja kliniczna oparta na konkretnych przesłankach. Ten artykuł tłumaczy jak i dlaczego ją podejmujemy.
Czy zastanawiałeś się kiedyś, na jakiej podstawie wybierane są konkretne badania obrazowe? A może sądzisz, że obecnie powinniśmy opierać się jedynie na metodach wysokospecjalistycznych, pomijając te podstawowe?
Jeśli chcesz poznać cele, zastosowania, zalety i ograniczenia badań szeroko wykorzystywanych przez ortopedów, ten artykuł jest dla ciebie.
Zdjęcie RTG – pierwsza linia w diagnostyce
Zdjęcie rentgenowskie jest nadal często wykonywanym badaniem obrazowym kręgosłupa. Wykorzystuje ono promieniowanie X, które w różnym stopniu przenika przez różne tkanki. Kości silnie pochłaniają promienie, dlatego są wyraźnie widoczne na zdjęciach, w przeciwieństwie do tkanek miękkich, takich jak mięśnie, więzadła albo krążki międzykręgowe.
RTG kręgosłupa wykonuje się przede wszystkim aby pokazać
- Ustawienie kręgów względem siebie – pozwala to określić oś kręgosłupa, ocenić jego naturalne krzywizny (kifozę i lordozę) oraz stwierdzić odchylenia w osi kręgosłupa (na przykład jego skrzywienie)
- Złamania – zarówno w podstawowej diagnostyce jak i do kontroli gojenia
- Objawy niestabilności kręgosłupa – czyli nieprawidłowe przemieszczanie się jego elementów względem siebie
Dużą zaletą, o której pacjenci rzadko wiedzą, jest możliwość wykonania zdjęcia na stojąco oraz w pozycjach czynnościowych. Takie zdjęcia pokazują jak kręgosłup zachowuje się przy naturalnej pozycji ciała oraz w zgięciu i przeproście. Często ma to istotne znaczenie przy kwalifikacji oraz planowaniu operacji. W ten sposób RTG dostarcza nam informacji, których nie da żadne inne badanie obrazowe.
Pamiętaj, że pełne badanie składa się zawsze z co najmniej dwóch zdjęć – projekcji – przednio-tylnej i bocznej. Jest to niezbędne, ponieważ rentgenogram to obraz trójwymiarowej struktury rzutowanej na płaszczyznę – obrazy tkanek nakładają się na siebie i brakuje głębi. Kolejnym – chyba najważniejszym – ograniczeniem RTG jest brak jego przydatności do obrazowania tkanek miękkich kręgosłupa. Nie zobaczymy bezpośrednio krążków międzykręgowych, nerwów, ani rdzenia kręgowego. Przy podejrzeniu dyskopatii RTG może jedynie pośrednio zasugerować problem – na przykład pokazując zwężoną przestrzeń między trzonami kręgów.
RTG kręgosłupa w projekcji bocznej
RTG w projekcji przednio-tylnej
Tomografia komputerowa (CT) – dokładne obrazowanie kości
Tomografia komputerowa także opiera się na promieniowaniu rentgenowskim, ale pozwala na obrazowanie tkanek ze znacznie większą precyzją – źródło promieniowania obraca się wokół pacjenta wykonując setki przekrojowych zdjęć, obrabianych następnie komputerowo. Efektem jest duża szczegółowość w obrazowaniu tkanki kostnej oraz niektórych, dużych struktur miękkotkankowych.
W diagnostyce kręgosłupa CT wykonuje się w wielu przypadkach:
- W diagnostyce złamań. CT pozwala na dokładne określenie umiejscowienia odłamów oraz ich ewentualnego przesunięcia do kanału kręgowego. W tomografii możliwe jest także określenie stabilności złamanego kręgosłupa, co ma istotne znaczenie w kwalifikacji do dalszego leczenia.
- Przy planowaniu operacji. Tomografia pozwala na określenie dokładnej anatomii kręgosłupa, co jest ważne przy planowaniu rozmiarów oraz rozmieszczenia implantów.
- W diagnostyce urazów wielonarządowych (tak zwane politraumy). CT jest niezastąpione, kiedy trzeba wykonać szybką i dokładną diagnostykę całego ciała. W przypadkach politraum tomografia jest niejednokrotnie badaniem ratującym życie.
Choć tomografia komputerowa opiera się na promieniowaniu rentgenowskim, to dzięki licznym źródłom promieniowania, detektorom oraz obróbce komputerowej, możliwa jest diagnostyka wielu tkanek miękkich. Niestety, drobne i delikatne struktury, takie jak krążki międzykręgowe, rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe są widoczne słabo, a ich ocena jest mocno ograniczona.
Drugą wadą CT jest wyraźnie większa dawka promieniowania niż w RTG. Pojedyncze badanie nie przekracza norm bezpieczeństwa, ale z tego powodu nie wykonuje się tomografii „na wszelki wypadek”, ani bez konkretnego pytania diagnostycznego.
Poniżej możecie zobaczyć różnicę w szczegółowości obrazu RTG i CT kręgosłupa lędźwiowego.
Rezonans magnetyczny (MRI) – złoty standard w diagnostyce kręgosłupa
Rezonans magnetyczny działa na całkowicie odmiennej zasadzie niż badania rentgenowskie. Silne pole magnetyczne powoduje, że atomy wodoru zawartego w wodzie emitują sygnał możliwy do zarejestrowania i przetworzenia w obraz. Wynikiem jest bardzo szczegółowy obraz wszystkich uwodnionych tkanek – krążków międzykręgowych, rdzenia kręgowego, nerwów, ścięgien, więzadeł i mięśni.
W diagnostyce kręgosłupa MRI jest badaniem obrazowym z wyboru. Kluczowymi wskazaniami są utrzymujące się powyżej kilku tygodni bóle kręgosłupa (także w postaci rwy kulszowej i barkowej), neurologiczne objawy ubytkowe (zaburzenia czucia lub siły mięśniowej), obecność pewnych objawów charakterystycznych dla uszkodzenia rdzenia kręgowego, podejrzenie nowotworu oraz diagnostyka niektórych złamań.
Tutaj muszę powiedzieć coś, co pacjenci słyszą rzadko, a powinni znacznie częściej – w MRI łatwo jest znaleźć odstępstwo od normy, ale taka zmiana nie musi mieć nic wspólnego z twoim bólem. Systematyczny przegląd ponad trzech tysięcy bezobjawowych osób pokazał, że zmiany zwyrodnieniowe w rezonansie ma 37% dwudziestolatków i niemal wszyscy osiemdziesięciolatkowie. Oznacza to, że MRI potrafi wykryć nawet niewielkie odstępstwo od prawidłowej anatomii, ale nie każdą zmianę trzeba leczyć. Różnicowanie między istotnymi a bezobjawowymi zmianami w MRI wymaga dużego doświadczenia oraz połączenia ze sobą informacji z wywiadu, badania fizykalnego oraz badań obrazowych.
Istnieje parę sytuacji, w których MRI jest niemożliwe do wykonania. Bezwzględnym przeciwwskazaniem są obecne w ciele pacjenta metalowe, przyciągane przez magnes elementy – mogą to być metalowe odłamki, niektóre stymulatory serca, wszczepialne pompy podające leki, lub stare implanty. Nowoczesne implanty ortopedyczne są zazwyczaj dopuszczalne do badania, ale wymagają weryfikacji. Inne przeciwwskazania wiążą się z samym pacjentem. Samo badanie jest głośne i wymaga leżenia bez ruchu przez kilkanaście-kilkadziesiąt minut, co bywa problematyczne przy dużym bólu albo klaustrofobii. MRI jest także uznane za badanie kosztochłonne, dlatego jego dostępność w ramach refundacji może być ograniczona.
Poniżej możecie zobaczyć obraz MRI dyskopatii na poziomie L3/L4. Po lewej stronie kręgosłup widoczny od boku, po prawej w przekroju poprzecznym.
Badania obrazowe kręgosłupa – praktyczny przewodnik
Nie ma jednego, powszechnie uznanego algorytmu wyboru badań. Na podstawie moich doświadczeń mogę jednak stwierdzić, że planowanie diagnostyki w zależności od przyczyny bólu wygląda mniej więcej tak:
Uraz z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa – zaczynamy od badań opartych na promieniowaniu rentgenowskim. Przy mniejszych urazach badaniem pierwszego wyboru jest zwykłe RTG. Sprawy mają się inaczej przy urazach wysokoenergetycznych lub wielonarządowych – wtedy wykonujemy tomografię komputerową (czasami konkretnego odcinka, a czasami w protokole politrauma). Wykonywanie rezonansu magnetycznego w przypadkach ciężkich złamań powikłanych niedowładami albo porażeniami jest sprawą kontrowersyjną – obecne zalecenia mówią, żeby wykonać MRI, jeśli nie opóźni to leczenia operacyjnego.
Przewlekły ból – RTG w pierwszej kolejności – pozwoli na potwierdzenie lub wykluczenie cech zaburzeń osi lub niestabilności kręgosłupa. MRI będzie kolejnym krokiem w diagnostyce – w zależności od wywiadu zlecone od razu lub po kilku tygodniach leczenia zachowawczego.
Rwa kulszowa lub barkowa z objawami neurologicznymi – MRI bez zbędnej zwłoki. RTG może posłużyć do szybkiej oceny wstępnej, ale nie zastąpi rezonansu przy planowaniu leczenia. Więcej o tym, kiedy rwa wymaga operacji, a kiedy wystarczy leczenie zachowawcze, przeczytasz w artykule o wypadnięciu dysku i rwie kulszowej – więcej przeczytasz tutaj.
Podejrzenie złamania osteoporotycznego – RTG będzie badaniem pierwszego rzutu. Przy typowym obrazie złamania będzie też wystarczające jako jedyne badanie. Przy dużej deformacji złamanego kręgu albo przy podejrzeniu ucisku na struktury nerwowe konieczne jest wykonanie CT albo MRI. Rezonans ma dodatkową zaletę – pozwala odróżnić złamanie aktywne od starego, wygojonego, co ma istotne znaczenie w dalszym leczeniu. Przeczytaj także mój artykuł o złamaniach osteoporotycznych.
Ból nocny, niezwiązany z ruchem, z towarzyszącym chudnięciem lub gorączką – to czerwone flagi – sygnały alarmowe sugerujące chorobę zapalną, nowotwór albo zakażenie. Zazwyczaj wymagają diagnostyki CT i MRI. W takich przypadkach konieczne jest sprawne przeprowadzenie badań – bez tygodni czekania.
Planowanie operacji kręgosłupa – zazwyczaj wystarczające jest MRI – pozwala na ocenę struktur nerwowych i krążków międzykręgowych, a także zaplanowanie zabiegu. W niektórych przypadkach tomografia komputerowa może nam dostarczyć dodatkowych informacji.
Jedna ważna rzecz, którą warto zapamiętać: decyzja o wyborze badania należy do lekarza, który cię zbadał i wysłuchał historii twoich dolegliwości. Zanim zdecydujesz, że „dał za słabe badanie”, zapytaj lekarza o powód. Dobra odpowiedź na to pytanie to twoje prawo.
Najczęściej zadawane pytania
Czy mogę samodzielnie poprosić lekarza o konkretne badanie?
Możesz i powinieneś pytać – chodzi twoje zdrowie. Ostateczna decyzja należy jednak do lekarza, który cię zbadał. Zbyt wczesne MRI może prowadzić do nadinterpretacji: pokaże zmiany zwyrodnieniowe, które są normą dla twojego wieku, ale nie są przyczyną twoich dolegliwości. Wtedy zamiast jasności pojawią się wątpliwości i niepotrzebny lęk.
Dlaczego lekarz zlecił RTG, skoro podejrzewam przepuklinę dysku?
RTG jest często pierwszym krokiem – tanie, szybkie i dostarcza podstawowych informacji o anatomii kręgosłupa. Pozwala też na wykluczenie lub potwierdzenie niestabilności kręgosłupa, złamań kręgów i niektórych nowotworów. Jeśli po kilku tygodniach leczenie zachowawcze nie przynosi efektów lub objawy neurologiczne narastają, kolejnym krokiem będzie często MRI.
Jak często można wykonywać RTG lub CT kręgosłupa?
Nie ma sztywnego limitu liczby badań, ale każde musi mieć uzasadnienie kliniczne. RTG wiąże się z niewielką dawką promieniowania, CT – z wyraźnie większą. Rutynowa, kontrolna tomografia, bez konkretnego pytania diagnostycznego, nie ma sensu. Przy powtarzanych badaniach lekarz zawsze waży korzyść diagnostyczną względem ekspozycji na promieniowanie.
Czy rezonans magnetyczny zawsze wykryje przyczynę bólu pleców?
Nie. Część bólów pleców ma charakter czynnościowy (napięciowy, przeciążeniowy) i ich przyczyna nie jest widoczna w badaniach obrazowych. Poza tym MRI pokaże zmiany zwyrodnieniowe, które mogą być normą dla twojego wieku, a nie przyczyną konkretnych dolegliwości. Wynik rezonansu zawsze musi być interpretowany w kontekście całego obrazu klinicznego.
Jak przygotować się do rezonansu magnetycznego kręgosłupa?
Przed badaniem poinformuj personel o wszystkich implantach – szczególnie stymulatorze serca, endoprotezach, klipsach naczyniowych. Większość nowoczesnych implantów ortopedycznych nie przeszkadza w badaniu, ale wymaga to każdorazowej weryfikacji. Jeśli masz klaustrofobię lub silne dolegliwości bólowe utrudniające leżenie bez ruchu – powiedz o tym wcześniej, niektóre pracownie przeprowadzają badania w znieczuleniu.
Jeśli masz wyniki badań obrazowych kręgosłupa i nie wiesz, co z nich wynika – lub rozważasz operację i chcesz poznać opcje – umów się na konsultację.
Dobrze, że jesteś!
Jeżeli chcesz dowiedzieć się więcej, zajrzyj do innych artykułów i odwiedź moją stronę na Facebooku albo Instagramie
