Maciej Kozioł
Lekarz. Specjalista Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Jest w ortopedii choroba, która ukrywa się za bardziej ewidentnymi zmianami w kręgosłupie i przez to pozostaje niezdiagnozowana latami – tłuszczakowatość nadtwardówkowa kanału kręgowego (SEL). To stan, w którym tkanka tłuszczowa odkłada się wewnątrz kanału kręgowego, stopniowo uciskając rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe. Otyłość i kręgosłup to połączenie, o którym dużo się mówi – głównie w kontekście przeciążenia i zmian zwyrodnieniowych, pomijając SEL. Nawet radiolodzy pomijają tę przypadłość w swoich opisach – analiza prawie 29 tysięcy rezonansów magnetycznych (MRI) wykazała, że opisano ją u zaledwie 2,5% chorych, chociaż rzeczywista częstość w reanalizie obrazów była kilkukrotnie wyższa.
Otyłość a kręgosłup – więcej niż przeciążenie
Kiedy otyły pacjent trafia do ortopedy z powodu bólu pleców, najczęściej słyszy jedno wytłumaczenie – nadmierna masa ciała przeciąża kręgosłup, przyspiesza zużycie krążków międzykręgowych i pogłębia zmiany zwyrodnieniowe. To prawda, ale nie cała.
Otyłość ma drugi, mniej oczywisty wpływ na kręgosłup. Tłuszcz trzewny, czyli ten wewnętrzny, gromadzący się wokół narządów, odkłada się także bezpośrednio wewnątrz kanału kręgowego. Nie jest to efektem mechanicznego przeciążenia, ale biochemii. Ten patologiczny proces metaboliczny niejako sam się napędza – tkanka tłuszczowa wydziela hormony, które powodują gromadzenie jeszcze większej ilości tłuszczu. Z tego powodu, przez wielu specjalistów, tłuszczakowatość nadtwardówkowa jest dziś uważana za kręgosłupową manifestację zespołu metabolicznego – grupy schorzeń związanych z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym i dyslipidemią.
Co to jest tłuszczakowatość kanału kręgowego i jak powoduje objawy
Kanał kręgowy to przestrzeń wewnątrz kręgosłupa, w której przebiega worek oponowy zawierający rdzeń kręgowy (do poziomu L1/L2) i korzenie nerwowe. Zawiera on także fizjologiczną tkankę tłuszczową, ale w niewielkiej ilości – pełni ona rolę poduszki amortyzującej. W tłuszczakowatości nadtwardówkowej ta tkanka nadmiernie się rozrasta. Sam kanał kręgowy jest strukturą ściśle ograniczoną przez kości oraz więzadła – narastanie objętości tłuszczu musi powodować ucisk podatnych struktur – w tym przypadku nerwowych.
W rezonansie magnetycznym obraz zaawansowanej tłuszczakowatości jest bardzo charakterystyczny. Worek oponowy, zamiast być owalny, przyjmuje kształt określany jako litera „Y” lub trójlistna koniczyna. Podobnie z korzeniami nerwowymi – w zdrowym kręgosłupie jesteśmy w stanie zobaczyć pojedyncze pasma, natomiast w przypadku ciasnoty zbijają się one w jedną masę.
Zaawansowana tłuszczakowatość kanału kręgowego
Objawy tłuszczakowatości kanału kręgowego są łudząco podobne do stenozy kręgosłupowej z innych przyczyn. Mechanizm choroby jest przecież ten sam – ucisk na struktury nerwowe. Do najbardziej charakterystycznych dolegliwości zaliczymy:
- Ból kręgosłupa lędźwiowego, nasilający się szczególnie przy staniu i chodzeniu
- Chromanie neurogenne – ból lub osłabienie nóg po przejściu pewnego dystansu, ustępujące po odpoczynku lub pochyleniu się do przodu
- Drętwienia i mrowienia kończyn dolnych
- Uczucie ciężkości lub słabości nóg
Przy nagle narastającym niedowładzie, problemach ze zwieraczami lub zaburzeniach czucia potrzebna jest szybka konsultacja. To sygnały, które wymagają natychmiastowej uwagi i leczenia.
Główny problem polega na tym, że ponad 90% pacjentów z tłuszczakowatością ma jednocześnie typowe zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa – dyskopatie, stenozy kostne oraz przerosty więzadeł. Uwaga wielu lekarzy skupia się na tych zmianach – zwykle dobrze widocznych i opisanych, a obecność nadmiarowej ilości tłuszczu nadtwardówkowego schodzi na dalszy plan. Czasami na bardzo daleki.
Diagnostyka tłuszczakowatości - dlaczego opis MRI często jej nie wykazuje
W diagnostyce kręgosłupa złotym standardem jest rezonans magnetyczny. W tym badaniu tkanka tłuszczowa ma charakterystyczny sygnał, dzięki czemu jest dobrze widoczna – jeśli ktoś jej szuka.
Tutaj leży sedno problemu – mało kto diagnozuje kanał kręgowy pod kątem nagromadzenia tłuszczu. Autorzy jednego z badań przeanalizowali opisy radiologiczne aż 450 rezonansów magnetycznych kręgosłupa, a następnie sprawdzili same obrazy. Ich wyniki są trudne do zignorowania – radiolodzy opisali tłuszczakowatość u 1,3% badanych. Ponowna analiza pod kątem tej zmiany pozwoliła na zdiagnozowanie jej u 16,7% pacjentów – to ponad 13 razy więcej.
Doświadczenie radiologa ani jego podspecjalizacja nie miały znaczenia dla tego wyniku. To nie jest problem indywidualny, ale systemowy. Uwaga diagnostów skupia się na tym, co występuje często, czyli na zmianach zwyrodnieniowych, a tłuszcz nadtwardówkowy jest zwykle pomijany. Dokładne statystyki podają, że łagodna postać tłuszczakowatości nie jest opisywana prawie w ogóle, a umiarkowana opisywana jest jedynie u co dziesiątego chorego. Postać ciężką, związaną praktycznie zawsze z objawami neurologicznymi, opisywano jedynie u mniej więcej co drugiego pacjenta.
Praktyczny wniosek jest jeden – diagnostyka w gabinecie powinna opierać się na analizie obrazów, a nie jedynie opisu.
Więcej znajdziesz w osobnym artykule o badaniach obrazowych kręgosłupa.
Liczne zmiany w kręgosłupie lędźwiowym
Leczenie bez operacji - utrata masy ciała jako leczenie przyczynowe
Dlaczego wczesne wykrycie tłuszczakowatości – jeszcze przed pojawieniem się objawów stenozy – jest takie ważne? W odróżnieniu od zmian zwyrodnieniowych, tę chorobę można leczyć przyczynowo – przecież jej przyczyna jest odwracalna. Zmniejszając ilość tłuszczu trzewnego, zmniejszamy ilość tłuszczu w kanale kręgowym. U pacjentów, którym udało się skutecznie schudnąć, obserwowano radiologicznie udokumentowane zmniejszenie objętości tłuszczu nadtwardówkowego w kolejnych rezonansach. Dane wskazują, że redukcja masy ciała o około 15 kilogramów może być wystarczająca do uzyskania poprawy neurologicznej.
Jednym z najciekawszych wątków ostatnich lat są nowe leki przeznaczone do leczenia otyłości. Zmniejszają one masę ciała skutecznie redukując także tłuszcz trzewny, czyli ten, który ma największe przełożenie na tłuszcz nadtwardówkowy. Nie opublikowano jeszcze badań o wysokim stopniu dowodów, ale niektóre doniesienia wskazują na ich skuteczność w zmniejszaniu tłuszczakowatości. Takie informacje należy traktować jako obiecujący sygnał, a nie pewnik, ale kierunek jest bardzo interesujący.
Operacja w tłuszczakowatości - kiedy odbarczenie jest konieczne?
Jeżeli objawy neurologiczne są nasilone, szybko narastają albo pojawił się niedowład lub problemy ze zwieraczami – wtedy czekanie na efekty odchudzania nie wchodzi w grę.
Podstawową metodą leczenia jest usunięcie tłuszczu z kanału kręgowego. Klasycznie wykonuje się to metodami otwartymi. Po rozcięciu skóry na plecach, odsłania się kręgosłup. Następnie usuwa się fragmenty kości i więzadeł, dochodząc do przestrzeni nadtwardówkowej, skąd usuwa się tkankę tłuszczową. Zaletą tej metody jest możliwość leczenia przy okazji także innych zmian w kręgosłupie – na przykład niestabilności.
Rosnącą rolę odgrywają techniki endoskopowe. Do kręgosłupa wprowadza się endoskop – czyli specjalną kamerę i pod jej kontrolą usuwa się tkankę tłuszczową. Jest to wciąż niezbyt szeroko rozpowszechniona technika, ale ma wiele zalet – m.in. mniejszą utratę krwi i krótszą hospitalizację. Jej wadą jest to, że jest trudniejsza do wykonania niż klasyczne odbarczenie.
Należy uczciwie wspomnieć o jednej rzeczy – wyniki operacyjne tłuszczakowatości nadtwardówkowej są nieco gorsze niż przy „czystej” stenozie zwyrodnieniowej. Redukcja bólu i poprawa jakości życia są osiągane u mniejszego odsetka pacjentów. Powód jest prosty. Operacja usuwa objaw (ucisk), ale nie przyczynę (zaburzenia metaboliczne przy otyłości trzewnej).
Z tego powodu operacja i leczenie metaboliczne to nie jest wybór „albo-albo”. Najlepsze wyniki osiąga się przy jednoczesnym leczeniu w obu tych kierunkach.
Jeśli mierzysz się z przewlekłymi objawami kręgosłupowymi, a w badaniach pojawia się tłuszcz nadtwardówkowy lub stenoza bez wyraźnego uzasadnienia w zmianach zwyrodnieniowych, warto ocenić same obrazy MRI, nie tylko opis. Konsultacje w tym zakresie prowadzę w Lublinie.
Najczęściej zadawane pytania
Czy każda osoba z otyłością cierpi na tłuszczakowatość kanału kręgowego?
Nie. Tłuszczakowatość to odrębna jednostka chorobowa, nie automatyczna konsekwencja nadwagi i otyłości. Ryzyko rośnie jednak wraz z ilością tłuszczu trzewnego i nasileniem cech zespołu metabolicznego: otyłości brzusznej, insulinooporności, nadciśnienia. U otyłych pacjentów z bólem kręgosłupa warto aktywnie o niej myśleć i szukać jej w MRI, zwłaszcza jeśli stenoza jest nieadekwatna do widocznych zmian zwyrodnieniowych.
Jak sprawdzić, czy mam tłuszcz w kanale kręgowym?
Tylko rezonans magnetyczny. RTG ani tomografia komputerowa tej zmiany nie pokażą. Kluczowe jest przynieść do konsultacji płyty z badaniem, nie tylko wydrukowany opis. Jak wykazały badania, opisy radiologiczne pomijają tłuszczakowatość w zdecydowanej większości przypadków. Potrzebna jest ocena samych obrazów przez kogoś, kto wie, czego szukać.
Czy schudnięcie naprawdę pomaga i o ile trzeba schudnąć?
Tak, i to w sposób udokumentowany radiologicznie: u pacjentów, którzy skutecznie schudli, obserwowano zmniejszenie objętości tłuszczu nadtwardówkowego w kolejnych rezonansach. Dane wskazują, że redukcja masy ciała rzędu 15 kilogramów może wystarczyć do uzyskania poprawy neurologicznej. To ważna wiadomość, bo ta choroba jest w pewnym stopniu odwracalna, czego nie można powiedzieć o zmianach zwyrodnieniowych kości.
Kiedy operacja jest konieczna, a kiedy można jej uniknąć?
Przy nasilonym lub nagle narastającym deficycie neurologicznym – niedowładzie, zaburzeniach czucia, problemach ze zwieraczami – operacja jest właściwą ścieżką i czekanie nie jest uzasadnione. Przy łagodnych lub przewlekłych objawach bez deficytu neurologicznego, gdy pacjent jest otyły, leczenie zachowawcze oparte na redukcji masy ciała powinno być pierwszym krokiem. Obie ścieżki mogą się uzupełniać: czasem najpierw operacja, żeby odbarczyć, a następnie intensywne leczenie otyłości, żeby nie dopuścić do nawrotu.
Czym tłuszczakowatość różni się od stenozy zwyrodnieniowej?
W stenozie zwyrodnieniowej zwężenie kanału kręgowego powodują kości, przerośnięte więzadła i zmienione dyski. W tłuszczakowatości winny jest tłuszcz, który potencjalnie może się cofnąć przy skutecznym odchudzeniu. W praktyce obie zmiany często współistnieją u tego samego pacjenta i to komplikuje zarówno diagnozę, jak i leczenie. Wyniki operacyjne przy tłuszczakowatości są nieco gorsze niż przy czystej stenozie kostnej, bo metaboliczna przyczyna nie znika po skalpelu.
Czy leki odchudzające mogą pomóc w tłuszczakowatości kręgosłupa?
Wstępne obserwacje są obiecujące. Pojawiły się pierwsze doniesienia, w których leczenie farmakologiczne doprowadziło do udokumentowanej w MRI regresji tłuszczakowatości i ustąpienia objawów bez operacji. Mechanizm jest logiczny: leki mogą zmniejszać tłuszcz trzewny, który jest kluczowym czynnikiem w powstawaniu tej choroby. To wciąż pojedyncze opisy przypadków, nie wyniki dużych badań klinicznych. Temat jest aktywnie badany.
O autorze
lek. Maciej Kozioł – lekarz zajmujący się chirurgią kręgosłupa. Konsultacje prowadzi w Lublinie. Więcej w zakładce „O mnie”.
Artykuł ma charakter edukacyjny i nie stanowi porady medycznej. Opisane mechanizmy, dane i metody leczenia przedstawiono ogólnie. Interpretacja objawów oraz obrazów rezonansu wymaga indywidualnej oceny lekarza na podstawie pełnej dokumentacji.
Dobrze, że jesteś!
Jeżeli chcesz dowiedzieć się więcej, zajrzyj do innych artykułów i odwiedź moją stronę na Facebooku albo Instagramie